新生儿溶血症
概述：新生儿溶血病主要是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血病。人类血型系统有40多种，但以ABO和Rh血型系统母婴不合引起溶血者为多见，其他如MNS、Kell、Duffy、Kidd等血型系统不合引起的溶血病极为少见。
流行病学
流行病学：复旦大学儿科医院曾对1985～996年收治的218例新生儿溶血病进行分析，ABO血型不合占85.8%，
Rh血型不合占14.2%。在ABO溶血病中，59.4%为抗A抗体，40.6%为抗B抗体。在Rh溶血病中，58.1%为抗D抗体，19.4%为抗E抗体，12.9%为抗cE抗体和9.6%为抗Ce抗体。
1.
Rh血型不合溶血病 Rh血型系统共有6个抗原，即C、c、D、d、E和e。其中D抗原最早被发现且抗原性最强，故有D抗原者称Rh阳性，无D抗原者称Rh阴性；杂合子只有一个D抗原，纯合子有两个D抗原。d抗原纯属理论上的推测，迄今尚未能证实其存在。母亲多数是Rh阴性，但Rh阳性母亲的婴儿同样也可以发病。Rh阴性的频率在种族中有很大差异，白种人群中约占15%，而在我国汉族人群中仅占0.34%，我国某些少数民族(如维吾尔族)人群中Rh阴性可占5%以上。Rh溶血病在第一胎发病率很低，若母亲有过输血史，则第一胎也可发病。母亲的母亲(外祖母)为Rh阳性，母亲出生前已被致敏，则第一胎也可发病。可引起死胎和新生儿严重溶血病的发生率也最高，Rh阳性母亲的婴儿同样也可以发病，以抗E较多见，因为在我国汉族人群中无E抗原者几乎占半数。
2.ABO血型不合溶血病 ABO血型不合溶血病以母亲O型、胎儿A型或B型最为多见，但母亲A型、胎儿B型或AB型；或母亲B型、胎儿A型或AB型时亦同样可以发病，但较少见。
病因
病因：由于母亲的血型与胎儿(或婴儿)的血型不合，如
Rh血型不合或ABO血型不合引起同族免疫性溶血病，
Rh血型不合所致溶血常较ABO血型不合为严重。
1.
Rh血型不合 Rh血型不合引起的新生儿溶血症在我国的发病率较低。通常是母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性而血型不合，并引起溶血，一般第一胎不发病，而从第二胎起发病，但如果Rh阴性的母亲在第一胎前曾接受过Rh阳性的输血，则第一胎也可发病。
2.ABO血型不合 本病以ABO血型不合最常见，其中最多见的是母亲为O型，胎儿(或婴儿)为A型或B型。第一胎即可发病，分娩次数越多，发病率越高，且一次比一次严重。尚可见于母亲为A型，胎儿(或婴儿)为B型或AB型，母亲为B型，胎儿(或婴儿)＞为B型或AB型，但少见。胎儿(或婴儿)为O型者，可排除本病。
发病机制
发病机制：胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少，胎儿血因某种原因进入母体，母体产生相应的IgM抗体，当胎儿血再次进入母体，母体发生次发免疫反应，产生大量IgG抗体，通过胎盘进入胎儿，使胎儿、新生儿发生溶血。只要0.1～0.2ml的胎儿红细胞进入母体循环就足以使母亲致敏。
1.
Rh血型不合溶血病 多数是母亲为Rh阴性，但Rh阳性母亲的婴儿同样也可以发病。第一胎发病率很低，因为初次免疫反应产生IgM抗体需要2～6个月，且较弱，不能通过胎盘进入胎儿体内，而胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时，故第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段。当再次妊娠第2次发生免疫反应时，仅需数天就可出现，主要为IgG能通过胎盘的抗体，并能迅速增多，故往往第二胎才发病。Rh系统的抗体只能由人类红细胞引起，若母亲有过输血史，且Rh血型又不合，则第一胎也可发病。母亲的母亲(外祖母)为Rh阳性，母亲出生前已被致敏，则第一胎也可发病，此即外祖母学说。
2.ABO血型不合溶血病 多数是母亲O型、胎儿A型或B型；少数为母亲A型、胎儿B型或AB型，或母亲B型、胎儿A型或AB型时发病。因为A或B型母亲的天然抗A或抗B抗体主要为不能通过胎盘的IgM抗体，而存在于O型母亲中的同种抗体以IgG为主，因此ABO溶血病主要见于O型母亲、A或B型胎儿。BO溶血病可发生在第一胎，这是因为食物、革兰阴性细菌、肠道寄生虫、疫苗等也具有A或B血型物质，持续的免疫刺激可使机体产生IgG抗A或抗B抗体，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血。由于A和B抗原也存在于红细胞外的许多组织中，通过胎盘的抗A或抗B抗体仅少量与红细胞结合，其余都被其他组织和血浆中的可溶性A和B血型物质的中和和吸收，因此虽然母婴ABO血型不合很常见，但发病者仅占少数。
临床表现
临床表现：新生儿溶血病的临床表现轻重不一，取决于抗原性的强弱、个体的免疫反应、胎儿的代偿能力和产前的干预措施等因素。Rh溶血病临床表现较为严重，进展快，而ABO溶血病的临床表现多数较轻。Rh溶血病一般不发生在第一胎，而ABO溶血病可发生在第一胎。
1.胎儿水肿 严重者表现为胎儿水肿，主要发生在Rh溶血病，在胎儿期有大量红细胞破坏，患儿全身水肿、苍白、皮肤瘀斑、
胸腔积液、
腹水、心音低、心率快、呼吸困难、肝
脾肿大。胎盘也明显水肿，胎盘重量与新生儿体重之比可达1∶(3～4)，严重者可发生死胎。胎儿水肿的原因与严重贫血所致的心力衰竭、肝功能障碍所致的低蛋白血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高等因素有关。
2.
黄疸 溶血病患儿
黄疸出现早，一般在生后24h内出现
黄疸，并很快发展，血清胆红素以未结合胆红素为主。但也有少数患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现胆汁黏稠综合征。部分ABO溶血病
黄疸较轻，与生理性
黄疸相似。
3.贫血 溶血病患儿有不同程度的贫血，以Rh溶血病较为明显。如血型抗体持续存在可导致溶血继续发生，患儿在生后3～5周发生明显贫血(Hb＜80g/L)，称晚期贫血，多见于未换血者和已接受换血的
早产儿中。
5.胆红素脑病(bilirubin cerebritis) 新生儿溶血病可发生胆红素脑病，足月儿胆红素超过18mg/dl，
早产儿胆红素超过12～15mg/dl就要警惕发生胆红素脑病。开始表现为神萎、吸吮反射和拥抱反射减弱、肌张力低下，历时半天到1天，如病情进展，出现发热、两眼凝视、肌张力增高、抽搐、角弓反张等，可因呼吸衰竭或肺出血死亡。
并发症
并发症：胆红素脑病、胆汁黏稠综合征、
溶血性贫血和呼吸循环衰竭等。
实验室检查
实验室检查：
1.血常规 如红细胞及
血红蛋白下降(脐血＜13g/dl)、网织红细胞增高(＞6%)、外周血
有核红细胞增高(＞10/100个白细胞)等均提示患儿可能存在溶血。
2.血清胆红素 主要为未结合胆红素升高。溶血病患儿生后黄疸逐渐加深，胆红素水平呈动态变化，需每天随访2～3次。
3.定血型 ABO溶血病者母亲为O型，新生儿为A或B型。Rh溶血病者母亲为Rh阴性(D抗原阴性)，新生儿为Rh阳性。如母亲为Rh阳性(但C或E抗原阴性，胎儿C或E抗原阳性)，婴儿Rh阳性，也可发生抗E、抗C、抗e、抗C引起的溶血病。
4.
抗人球蛋白试验(antihuman globulin test) 即Coombs试验，检查特异性血型抗体，可证实患儿红细胞是否被血型抗体致敏，如直接试验阳性说明患儿红细胞已被致敏，再做释放试验阳性，即可诊断。ABO溶血病者需做改良法。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.X线检查 见胎头颅骨外软组织晕轮形成透明带，体形变胖，手足不能屈曲或有胎盘阴影增大。
2.超声检查 对诊断胎儿重度水肿并发腹水有帮助。用超声波检查如胎儿皮肤厚度超过5mm者即示胎儿水肿。超声监测可探及肝脾肿大和周围水肿，并可用经腹壁羊水穿刺检测胆红素在羊水中的存在。羊水中胆红素的增加，特别是结合超声证实肝脾肿大或水肿，提示预后危重，需要在超声引导下经腹壁输注红细胞，如果胎儿接近足月应尽快结束妊娠。
诊断
诊断：对疑有新生儿溶血病者应立即做实验室检查。
1.病史 了解孕妇过去是否有过原因不明的死胎、流产、输过血否，或前几胎小儿有无重度
黄疸表现。
2.检测血型 检测母、婴的血型(ABO及Rh血型)，以确定血型不合的存在。
3.检测血型抗体 对婴儿进行各种血清学检查，以确定血型抗体的存在。如抗体阳性则表明存在ABO血型不合或
Rh血型不合。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.死胎 凡由溶血症而致的死胎，无论有无水肿，其肝、脾及肺尤其是肺可见增多的髓外造血灶。
2.28孕周前
早产娩出者 可由于无水肿、肝脾不肿大、肝内无淤胆现象、仅有少量含铁血黄素、各组织髓外造血灶的部位及量与同龄胎儿相似，在病理学上不能诊断，只有依赖孕母病史及有关化验检查来推断。
3.胎儿水肿 此型胎儿和孕母在妊娠后期腹部紧张、腹围剧增，体重迅速增加。可作X线检查或用超声波检查如示胎儿水肿。应进—步作病因诊断。
胎儿水肿有免疫性与非免疫性两类，如血液学缺乏有核红细胞异常增多及免疫性的证据且肝脾不大时，则属非免疫性胎儿水肿。造成胎儿水肿的机制与下列因素有关：
(1)毛细血管内压力增高：如原发性心肌病、
心律失常；高排出量心力衰竭(动静脉瘘)；静脉回流受阻(先天性肿瘤)。
(2)血浆胶体渗透压降低：如各种侵及肝脏的感染、先天性肾病。
(3)毛细血管通透性增高：如缺氧。
(4)淋巴回流受阻：如肺淋巴管扩张。
(5)一些畸形：如十二指肠闭锁。大多数情况是多种原因同时存在。
治疗
治疗：
1.光疗 如怀疑溶血病，首先给予积极光疗，同时进行各项检查，确定诊断，评价病情，做好换血疗法的准备工作。
光疗指征：应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定。
光疗方法：轻、中度黄疸可行单面光疗或光纤毯光疗，严重黄疸者需双面光疗。
2.药物治疗
(1)IV
IG：1g/kg，于4～6h静脉滴注，用1次即可。IV
IG封闭新生儿网状内皮系统巨噬细胞FC受体，抑制溶血。
(3)锡原卟啉(SnPP)和锡中卟啉(SnMP)：剂量0.5µmol/kg(0.25ml/kg)，用1次，疗效持续1周。SnMP对血红素加氧酶(HO)的抑制作用是SnPP的5～10倍。
3.其他治疗 缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的发生，应积极治疗。保持水电解质平衡，供给足够能量，维持体温正常，改善循环功能。
4.换血疗法 如病情继续发展，尤其是确诊为
Rh溶血病，需进行换血疗法，防止发生核黄疸。换血疗法是治疗新生儿严重高胆红素血症的有效方法。
(1)换血指征：血清胆红素超过换血标准，出现胎儿水肿或早期胆红素脑病表现应予以换血。如有缺氧、酸中毒、低蛋白血症、前一胎为
Rh溶血病者，应放宽指征。
(2)血源选择：
Rh血型不合采用与母亲相同的
Rh血型，ABO血型与新生儿相同。ABO血型不合采用AB型
血浆和O型红细胞混合的血。宜用新鲜血液，库血时间不宜超过3天，以免发生高钾血症。
(3)换血前准备：换血量为新生儿血容量的2倍，新生儿血容量通常为80ml/kg，因此换血量为160ml/kg左右。血液先置室内预热，使之与体温相近。器械准备：大字形五通活塞2支，20ml换血注射器5副，换血导管2根，盛器3支，长针头4支等。器械放入
肝素生理盐水(200ml生理盐水加
肝素6～8mg)抽注湿润。
(4)换血途径：传统方法为通过脐血管换血，近年多采用周围血管同步换血。
(5)操作步骤：脐血管换血的方法为：新生儿置远红外保暖床上，仰卧位。保留脐静脉者，导管直接插入脐静脉，导管插入时，方向偏右上方约30°，导管插入脐轮5cm时，血流顺利抽出，即可扎紧固定导管。如脐带已脱落，则在脐孔上方1cm处腹壁上作腹壁脐静脉切开，在正中线偏右处找到灰白色脐静脉，进行脐静脉插管。每次交换血量开始为10ml，如能耐受可增至15～20ml。同时监测静脉压，如＞0.78kPa，要考虑血量过多，宜多抽少注，如静脉压过低，宜多注少抽。换血开始及结束时各留取血标本，测胆红素、红细胞计数、血红蛋白、血糖、血清电解质(钾、钠、钙)。记录每次抽出和注入的血量、时间、静脉压、用药等，每15分钟测心率、呼吸及病情变化。
(6)换血并发症：库血未经复温而立即输入，可致低体温、心血管功能异常。导管穿刺脐静脉可致出血，进入腹腔、损伤肝脏；如导管接触心脏可致心律失常和心脏停搏。输血量过多可致心力衰竭。如有空气、血凝块进入，可致空气血栓栓塞。还可并发感染、低钙血症、肠穿孔、坏死性小肠结肠炎，
肝素过量引起出血等。
(7)换血后处理：脐带消毒包扎，脐上切口消毒。患儿继续光疗，密切观察患儿有无嗜睡、烦躁、抽搐及拥抱反射，心率、呼吸等情况。术后3天内用抗生素预防感染。监测血胆红素及血常规。
预后
预后：重症常发生胆红素脑病，可因呼吸衰竭或肺出血死亡，存活者在数月后出现后遗症。严重
溶血性贫血也可致呼吸、循环衰竭而死亡。
预防
预防：
1.胎儿期 在胎儿期即可作出诊断。
(1)提前分娩：Rh阴性孕妇既往有死胎、流产史，可取母亲的血做免疫学检查，如查出抗体阳性时应对孕妇逐月追踪检查抗体效价的变化，本次妊娠中Rh抗体效价由低升至1∶32或1∶64以上，测定羊水胆红素值增高，且羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值＞2(提示胎肺已成熟)者，可考虑提前分娩，以减轻胎儿受累。
(2)反复血浆置换：对重症Rh溶血病孕妇产前监测血Rh抗体滴定不断增高者，可给予反复血浆置换治疗，以换出抗体。减轻胎儿溶血。
(3)宫内输血：胎儿水肿，或胎儿Hb＜80g/L而肺尚未成熟者，可行宫内输血，直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超监护下注入脐血管。
(4)药物：自妊娠4个月起，可口服中药益母草、当归、白芍、广木香，每天一剂，直至分娩。对ABO血型不合溶血病的孕妇可给中药如茵陈等预防。孕妇在预产期前1～2周口服苯巴比妥90mg/d,以诱导胎儿葡萄糖醛酸转移酶的产生。
(5)终止妊娠：应给孕妇做综合性治疗，以减少抗体产主，必要时应终止妊娠。
2.出生后 Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72h内，应尽早肌注抗RhD IgG 300µg，以避免被致敏；下次妊娠29周时再肌注300µg，效果更好。
对Rh阴性妇女的流产者，产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。
